Seguro por invalidez permanente: quando começa o prazo para cobrar a seguradora?

Uma doença ou acidente pode afastar uma pessoa do trabalho durante meses ou até anos. Isso, entretanto, não significa necessariamente que, desde o primeiro dia de afastamento, ela já soubesse que sua incapacidade seria definitiva.

Essa diferença é fundamental nos pedidos de indenização de seguro por invalidez permanente.

É comum que seguradoras neguem o pagamento sob o argumento de que a doença ou o acidente ocorreu há muito tempo e, por isso, o direito estaria prescrito. Contudo, a data do diagnóstico, do acidente ou do primeiro afastamento nem sempre coincide com o momento em que o segurado teve certeza de que não recuperaria sua capacidade de trabalho.

Para analisar a prescrição, é necessário compreender quando a incapacidade deixou de ser temporária ou sujeita a tratamento e passou a ser reconhecida, de forma segura, como permanente.

Incapacidade antiga não significa conhecimento antigo da permanência

Em muitos casos, o segurado permanece em tratamento durante um longo período. Ele pode realizar fisioterapia, acompanhamento neurológico, cirurgias, reabilitação profissional ou outras terapias destinadas à recuperação de sua capacidade.

Durante esse período, a incapacidade pode ser grave e prolongada, mas ainda existir expectativa de melhora.

Por isso, devem ser separados pelo menos quatro momentos diferentes:

1. a ocorrência da doença ou do acidente;
2. o início da incapacidade para o trabalho;
3. o período de tratamento e tentativa de recuperação;
4. a confirmação de que a incapacidade se tornou permanente.

O simples fato de a pessoa estar afastada há anos não demonstra, por si só, que ela já sabia desde o início que jamais recuperaria sua capacidade laboral.

O que é ciência inequívoca da incapacidade?

A expressão ciência inequívoca da incapacidade representa o momento em que existem elementos objetivos e confiáveis indicando que a limitação não é apenas temporária, mas efetivamente permanente.

No regime jurídico anterior à nova Lei de Seguros, o Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 278 o entendimento de que o termo inicial da prescrição ocorre quando o segurado tem ciência inequívoca de sua incapacidade laboral.

Essa ciência pode decorrer, conforme as circunstâncias do caso, de:

• laudo médico conclusivo;
• perícia administrativa;
• encerramento das possibilidades terapêuticas;
• reconhecimento da impossibilidade de reabilitação;
• concessão de aposentadoria por incapacidade permanente;
• outro documento que demonstre, de maneira segura, a irreversibilidade do quadro.

Não basta, portanto, a existência de sintomas, de afastamentos ou de tratamentos prolongados. É necessário verificar quando o segurado recebeu uma informação suficientemente clara sobre o caráter definitivo de sua incapacidade.

Atestado por tempo indeterminado significa incapacidade permanente?

Não necessariamente.

Um atestado que declare que a pessoa está “incapacitada por tempo indeterminado” informa que não é possível prever, naquele momento, quando haverá recuperação. Isso não é exatamente o mesmo que afirmar que a recuperação é impossível.

“Tempo indeterminado” significa ausência de previsão de término. “Permanente”, por sua vez, pressupõe que o quadro seja considerado irreversível ou que não exista possibilidade razoável de recuperação ou reabilitação.

A diferença parece pequena, mas pode ser decisiva em uma discussão contra a seguradora.

Também é preciso analisar o documento médico como um todo. Um atestado pode utilizar a palavra “permanente” para descrever determinada sequela física, mas não afirmar que o segurado está total e permanentemente incapaz para a atividade abrangida pela apólice.

O tempo de tratamento influencia a análise?

Sim.

A continuidade do tratamento pode demonstrar que ainda existia expectativa de melhora, ainda que limitada. Fisioterapia, acompanhamento especializado, procedimentos cirúrgicos e programas de reabilitação podem indicar que o quadro clínico ainda estava em avaliação.

Assim, o tempo transcorrido desde o acidente ou desde o diagnóstico não deve ser examinado isoladamente.

Uma pessoa pode sofrer uma doença grave em determinado ano, permanecer afastada durante longo período e somente muito depois receber confirmação médica de que as sequelas são definitivas.

É justamente por isso que a prescrição não pode ser calculada automaticamente a partir da data do primeiro sintoma, do primeiro afastamento ou do evento que causou a lesão.

A aposentadoria por incapacidade permanente comprova o direito ao seguro?

A aposentadoria por incapacidade permanente é uma prova importante, mas seus efeitos devem ser analisados com cautela.

A concessão do benefício previdenciário pode representar o momento em que o segurado obtém ciência segura de que sua incapacidade é definitiva. O próprio STJ possui precedentes nos quais a concessão da aposentadoria foi considerada um marco para a ciência inequívoca da incapacidade.

Entretanto, a aposentadoria concedida pelo INSS não significa automaticamente que todos os requisitos da cobertura securitária estejam preenchidos.

A apólice pode prever, por exemplo:

• invalidez laborativa permanente total por doença;
• invalidez funcional permanente total;
• invalidez permanente por acidente;
• incapacidade para a atividade habitual;
• incapacidade para qualquer atividade profissional;
• indenização proporcional ao grau da invalidez.

O STJ já esclareceu que a aposentadoria previdenciária, embora relevante, não substitui necessariamente a comprovação exigida pela cobertura contratada, especialmente quando existe controvérsia sobre a natureza ou a extensão da invalidez.

Em outras palavras, a aposentadoria pode ajudar a demonstrar quando houve certeza da permanência, mas a apólice ainda precisa ser examinada para identificar qual espécie de incapacidade está coberta.

Qual é o prazo para cobrar a indenização da seguradora?

Atualmente, essa resposta depende da identificação do regime jurídico aplicável ao contrato e ao sinistro.

Nos casos submetidos ao regime anterior, o Código Civil previa prazo de um ano para a pretensão do segurado contra a seguradora. A jurisprudência do STJ relacionava o início desse prazo à ciência inequívoca da incapacidade, conforme a Súmula 278.

Além disso, o pedido administrativo de pagamento suspendia o prazo prescricional até que o segurado tivesse ciência da decisão da seguradora, nos termos da Súmula 229 do STJ.

A Lei nº 15.040/2024, conhecida como nova Lei de Seguros, entrou em vigor depois de decorrido um ano de sua publicação. Para os contratos sujeitos ao novo regime, a lei estabelece prazo de um ano contado da ciência da recepção da recusa expressa e motivada da seguradora para que o segurado exija a indenização ou o capital segurado.

Portanto, não é seguro calcular o prazo apenas observando a data da doença ou do acidente. Devem ser conferidos:

• a data da contratação;
• a data do sinistro;
• a espécie de cobertura;
• a data dos laudos médicos;
• o momento da confirmação da permanência;
• a data do aviso de sinistro;
• a data da negativa da seguradora;
• a lei aplicável ao contrato.

A seguradora pode escolher o laudo mais antigo para alegar prescrição?

A seguradora pode sustentar que determinado documento antigo já demonstrava a incapacidade permanente. Isso, contudo, não torna automática a prescrição.

É necessário verificar o conteúdo real do documento e o contexto em que ele foi produzido.

Um laudo de acompanhamento pode mencionar sequelas graves e, ainda assim, recomendar tratamento, reavaliação ou reabilitação. Nesse cenário, pode não existir certeza definitiva sobre a impossibilidade de recuperação.

Também deve ser observado se os documentos médicos posteriores apresentam evolução, agravamento ou consolidação das sequelas. A incapacidade pode ter se tornado permanente apenas com o passar do tempo.

O ponto central não é identificar o documento mais antigo que contenha palavras como “incapacidade” ou “permanente”, mas descobrir quando o conjunto de informações tornou inequívoca a irreversibilidade do quadro.

Quais documentos devem ser guardados?

O segurado deve conservar toda a documentação relacionada à doença, ao acidente e ao pedido administrativo, especialmente:

• apólice e certificado individual do seguro;
• condições gerais e especiais da cobertura;
• exames médicos;
• prontuários;
• atestados e relatórios;
• documentos relativos a tratamentos e reabilitação;
• decisões e laudos do INSS;
• requerimento apresentado à seguradora;
• comprovante de entrega dos documentos;
• pedidos de complementação;
• carta de negativa;
• mensagens e protocolos de atendimento.

A carta de negativa é particularmente relevante no regime da nova Lei de Seguros, pois o prazo legal está associado à ciência da recepção da recusa expressa e motivada da seguradora.

O que fazer quando a seguradora alega prescrição?

A negativa não deve ser analisada apenas pela data indicada pela seguradora.

É necessário reconstruir toda a evolução da incapacidade e responder a algumas perguntas:

• Quando surgiram as primeiras limitações?
• Havia possibilidade de recuperação?
• O segurado permaneceu em tratamento?
• Quando surgiu o primeiro laudo realmente conclusivo?
• A incapacidade é total ou parcial?
• A incapacidade corresponde à cobertura da apólice?
• Quando o pedido foi apresentado?
• Quando foi recebida a negativa?
• Qual regime jurídico se aplica ao contrato?

Dependendo das respostas, a alegação de prescrição pode estar baseada em um marco temporal incorreto.

Perguntas frequentes

A data do acidente sempre inicia o prazo prescricional?

Não. Especialmente nos casos de incapacidade progressiva ou submetida a tratamento, a data do evento pode ser diferente da data em que se tornou conhecida a permanência das sequelas.

Um atestado antigo pode comprovar a prescrição?

Pode ser utilizado como argumento, mas seu conteúdo precisa ser analisado. Um relatório de acompanhamento não possui necessariamente o mesmo significado que um laudo conclusivo de incapacidade permanente.

A aposentadoria pelo INSS garante a indenização securitária?

Não automaticamente. Ela é uma prova relevante, mas é necessário verificar se a incapacidade reconhecida corresponde à cobertura prevista na apólice.

O prazo sempre começa na data da incapacidade?

Não. Nos contratos sujeitos à nova Lei de Seguros, o prazo de um ano para a pretensão do segurado é contado da ciência da recepção da recusa expressa e motivada da seguradora. Nos casos submetidos ao regime anterior, é necessário observar as regras então aplicáveis e a jurisprudência sobre ciência inequívoca.

Posso ajuizar a ação sem fazer o pedido administrativo?

A estratégia depende das circunstâncias e da lei aplicável, mas a comunicação do sinistro é normalmente importante para permitir que a seguradora analise a cobertura e apresente decisão fundamentada.

Conclusão

A duração de uma doença ou de uma incapacidade não se confunde com a certeza de sua permanência.

Uma pessoa pode conviver durante anos com limitações graves e, ainda assim, manter expectativa de recuperação, reabilitação ou adaptação profissional. A ciência inequívoca surge quando o conjunto médico e administrativo permite concluir, de forma segura, que a incapacidade se tornou definitiva.

Por isso, uma negativa fundada exclusivamente na data do acidente, do diagnóstico ou do primeiro afastamento deve ser examinada com cuidado.

Quando a seguradora nega a indenização por prescrição, é indispensável analisar a apólice, os documentos médicos, a evolução do tratamento, o pedido administrativo, a negativa e o regime legal aplicável ao contrato.